Czego spodziewać się po wizycie u terapeuty uzależnień? Odczarowanie terapii uzależnień

W niniejszym tekście, nasza psycholożka i terapeutka Antonina Porębska odczarowuje terapię uzależnień. Odziera ją z mitów i mylnych skojarzeń, pokazuje jak naprawdę wygląda praca w gabinecie z osobą uzależnioną.

„Idee mają różne znaczenia w różnych momentach historii. Te, które kiedyś wydawały się niebezpieczne czy niezrozumiałe, w późniejszych czasach okazywały się na tyle prawdziwe, że społeczeństwo puszczało w niepamięć czasy, kiedy nie były stosowane.” A.Tatarsky

W tym tekście chciałabym „odczarować” zgłoszenie się po pomoc do terapeuty uzależnień i przedstawić Państwu zmiany w terapii osoby dotkniętej problemem uzależnienia. Na potrzeby niniejszego artykułu, skupię się na uzależnieniu od substancji psychoaktywnych (alkohol, narkotyki, leki), natomiast warto wiedzieć, że do terapeutów uzależnień zgłaszają się również osoby doświadczające problemów w związku z zachowaniem, od którego się uzależnili (np. zakupy, ćwiczenia). W przypadku leczenia zaburzeń związanych z uzależnieniem od zachowań (tzw. uzależnień behawioralnych) terapeuci stosują po części podobne techniki, jak w przypadku substancji, choć nie tylko – behawioralne uzależnienia mają bowiem swoją specyfikę – uzależnienie nie pochodzi z zewnątrz, jak w przypadku substancji, ale z wewnątrz, a praca terapeutyczna polega na zmianie wzorca zachowań – z patologicznej na przystosowawczą. Nie da się bowiem zupełnie zrezygnować np. z robienia zakupów, korzystania z Internetu, a porzucenie ćwiczeń fizycznych „na zawsze” byłoby przecież niezdrowe.

Bazuję na swoim doświadczeniu zdobytym w Poradni Monar, szkoleniach, literaturze i swojej intuicji. Chciałabym również zaznaczyć, że każdy terapeuta ma swój indywidualny styl prowadzenia terapii, swoje przekonania, co do skuteczności metod i technik terapeutycznych. Niniejszy tekst powstał w oparciu o moje przemyślenia i doświadczenia terapeutyczne.

UZALEŻNIENIE
– od czego można się uzależnić, zmiany w terminologii i najnowsze doniesienia

Uzależnienie. To słowo może u niektórych budzić grozę. Przed oczami pojawia się obraz „alkoholika” czy „narkomana”. W wyobraźni przypatrujemy się komuś, kto sięgnął dna. A przecież to nie do końca tak. W dzisiejszym świecie uzależnić można się zarówno od substancji, jak i od zachowania – gier, ćwiczeń, zakupów, pracy, seksu, surfowania w Internecie. Zmienia się również samo postrzeganie uzależnienia, a nawet sam termin. Coraz częściej mówi się bowiem o zaburzeniach spowodowanych używaniem substancji i nałogów. Czyli skupiamy się na tym jak ten alkohol, narkotyki, czy zachowanie wpływają na funkcjonowanie osoby, jak zmienia się jej świat. Dzięki temu jesteśmy bliżej rozumienia klienta i jego problemów, aniżeli przyklejania etykiety. Zmiany te wynikają z powstawania nowych klasyfikacji diagnostycznych; faktu, że zmienia się podejście do niektórych substancji psychoaktywnych- pojawiają się nowe, w polskiej rzeczywistości w Poradniach, gabinetach spotykamy coraz mniej osób uzależnionych od opiatów (substancje pochodzące z opium – np. heroina, morfina), które stosują narkotyki dożylnie, a częściej osoby uzależnione od kannabinoli (konopie) czy stymulantów (np. amfetamina, kokaina, mefedron) – tym samym zmienia się obraz osób używających substancji. Sporą część klientów tworzą osoby tzw. „wysoko funkcjonujące” – o dobrej pozycji społecznej i materialnej. W najnowszym systemie diagnostycznym (DSM 5, 2013) zaburzenia spowodowane używaniem substancji i nałogów opisywane są na kontinuum – ktoś może mieć łagodny problem, ktoś umiarkowany, a inna osoba – ciężki. Co ciekawe, w kategorii zaburzeń spowodowanych używaniem substancji i nałogów mieszczą się substancje psychoaktywne, a w podkategorii zaburzeń niezwiązanych z substancjami – zaburzenia spowodowane uprawianiem hazardu. Badacze zastanawiali się nad włączeniem do tej podkategorii zaburzenia związanego z korzystaniem z Internetu, seksu, ćwiczeń, zakupów, gier internetowych. Jednak w związku z niewystarczającymi danymi, nie znalazły się one w klasyfikacji.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE WG DSM 5
– kiedy można mówić o zaburzeniu związanym z zażywaniem?

O problemowym wzorze używania substancji psychoaktywnej, powodującym klinicznie istotne zaburzenia, można mówić, jeśli zachowanie osoby spełnia minimum dwa kryteria z wymienionych poniżej i utrzymuje się przez 12 miesięcy:

Częste spożywanie substancji w większych ilościach lub przez dłuższy czas, niż zamierzano;
Uporczywe pragnienie zażywania substancji lub towarzyszące temu nieudane próby ograniczenia lub kontrolowania używania;
Poświęcanie wiele czasu na aktywności związane ze zdobywanie substancji i niwelowaniem skutków zażywania;
Głód substancji lub silne pragnienie lub potrzeba zażycia substancji psychoaktywnej;
Nawracające spożywanie substancji powodujące zaniedbanie głównych obowiązków w pracy, szkole, domu;
Spożywanie substancji mimo ciągłych lub nawracających problemów społecznych i interpersonalnych spowodowanych lub pogłębionych przez działanie substancji;
Ograniczanie lub porzucanie z powodu substancji ważnych aktywności społecznych, zawodowych, rekreacyjnych;
Powracanie do spożywania substancji w sytuacjach zagrożenia i fizycznego niebezpieczeństwa.;
Spożywanie substancji pomimo ciągłych lub nawracających problemów fizycznych lub psychicznych, prawdopodobnie spowodowanych lub pogłębionych przez działanie substancji psychoaktywnej;
Ujawnienie się tolerancji na substancję, która związana jest najczęściej z potrzebą spożywania znacznie zwiększonej ilości tej substancji, by uzyskać pożądany efekt;
Występowanie zespołu abstynencyjnego, który wiążę się z ujawnieniem się charakterystycznych dla tego zespołu objawów lub z używaniem zbliżonej substancji w celu uniknięcia lub zmniejszenia objawów.

Co więcej, wprowadzono wspomnianie wcześniej stopnie nasilenia zaburzeń związanych z używaniem substancji – łagodne, umiarkowane i ciężkie. Obecność od 2 do 3 wyżej wymienionych kryteriów prowadzi do rozpoznania łagodnego, od 4 do 5 do umiarkowanego, a powyżej 6 – ciężkiego stopnia nasilenia zaburzenia.

ZMIANY W TERAPII UZALEŻNIEŃ

Pierwszym spotkaniom z terapeutą uzależnień może (i zazwyczaj tak jest) towarzyszyć spory stres, jak klient zostanie odebrany. W końcu rozmowa toczyć się będzie wokół problemów spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych, czy nałogowych zachowań. Myślę, że zgłoszenie się do terapeuty uzależnień może być szczególnie trudne i wiązać się z całą gamą emocji. Niektórzy być może zastanawiają się – „Czy to już ten moment? Czy mam problem z alkoholem/narkotykami?.. A jeśli tak, to co mnie czeka?” I to należałoby znormalizować- to normalne, że osoba zgłaszająca się po pomoc może tak mieć. Może się bać, nie wiedzieć czego się spodziewać po wizycie u terapeuty, od czego zacząć… Że być może nie o wszystkim będzie chciała od razu mówić, może (a wręcz najprawdopodobniej) potrzeba będzie najpierw nawiązania bezpiecznej relacji z terapeutą, by w ogóle rozpocząć pracę. Przecież klient odsłania przed terapeutą szczególnie trudne dla siebie obszary- często związane z utratą kontroli nad własnym życiem. Może też pojawiać się chęć zatajenia uzależnienia przed psychoterapeutą, do którego klient zgłasza się z inną trudnością. Niektórym wydaje się to po prostu bez większego znaczenia, priorytetem jest rozwiązanie „bieżących problemów”, których często osoby nie łączą z używaniem alkoholu, narkotyków, czy leków. Do tego wszystkiego dochodzi fakt, że terapia uzależnień przez niektórych postrzegana jest jako terapia dość dyrektywna, oparta na założeniach ruchu AA/AN (anonimowych alkoholików i narkomanów) i popularnego w Polsce modelu Minnesota (model ten opiera się m.in. na przyjęciu tożsamości „alkoholika”, „narkomana”, dożywotniej abstynencji i traktowania uzależnienia jako nieuleczalnej choroby), a nie wszystkim takie podejście odpowiada. Niekiedy osoby zgłaszające się po pomoc do Poradni Monar boją się, bo kojarzą metody stosowane w starym leczeniu monarowskim – np., golenie głów nowicjuszy na łyso. Stąd też rozumiem lęk przed„odsłonięciem” przed terapeutą jak to jest w moim życiu z tymi substancjami i co one mi robią – klient może obawiać się stygmatyzacji, przyklejenia łatki i poniekąd „przymuszania” do przyjęcia „tożsamości” osoby z uzależnieniem. Podejście do terapii ulega zmianie i jest dopasowywane do bieżących czasów – klientów, substancji i badań naukowych nad skutecznością stosowanych metod. W stacjonarnych ośrodkach leczenia uzależnień dominuje podejście oparte na leczeniu społecznością terapeutyczną – osoby uczą się bycia razem, bycia szczerym, udzielaniu sobie informacji zwrotnych, powracają do wartości, które zatraciły zażywając substancję i kierując się zasadą przyjemności. W terapii indywidualnej (w gabinecie, Poradni) zalecane metody bazują na narzędziach i umiejętnościach terapeutycznych zaczerpniętych z takich nurtów jak dialog motywujący i terapia poznawczo- behawioralna (choć oczywiście – nie tylko), gdzie to pacjent sam określa swoje cele i możliwości, które dopasowane są do jego aktualnej sytuacji życiowej.

CZEGO WIĘC SPODZIEWAĆ SIĘ PO WIZYCIE U OSOBY „OD UZALEŻNIEŃ”?
Etapy terapii

Na pierwszej, czasem na kilku pierwszych wizytach, terapeuta będzie zapewne pytał o bieżącą sytuację i problemy klienta, powody zgłoszenia, sposoby radzenia sobie z przeżywanymi emocjami, a więc też – jakie miejsce zajmuje tutaj substancja. Jak często i w jakich sytuacjach osoba sięga po alkohol, czy narkotyk i jak to się zmieniało w ciągu życia, a szczególnie- jak wyglądało w ciągu ostatniego roku. Zbierze informacje odnośnie rodziny i historii życia klienta. Terapeuta może postawić wstępną diagnozę (w oparciu o klasyfikację diagnostyczną), a raczej hipotezę, i wspólnie z klientem zastanawiać się nad odpowiednią formą pomocy. Dla osoby, która zupełnie straciła kontrolę nad swoim życiem, jest w ciągu używania i nie ma zdolności do utrzymania abstynencji – zalecany będzie detoks, czasem dłuższy pobyt w stacjonarnym ośrodku leczenia uzależnień. Natomiast klient, który jest w stanie przerwać ciąg zażywania, będzie mógł rozpocząć terapię tzw. „dochodzącą”, w Poradni, czy prywatnym gabinecie. I tak, nastąpi spotkanie poświęcone ustaleniu celów terapeutycznych – do niedawna jedyną „słuszną” opcją w leczeniu była całkowita abstynencja od substancji, natomiast obecnie – to klient wspólnie z terapeutą decyduje o swojej terapii. Oprócz całkowitej abstynencji, pracować można w programie ograniczania używania (dla osób lekko lub umiarkowanie uzależnionych, które nie chcą pracować nad całkowitą abstynencją, chcą ograniczyć swoje używanie substancji) i w programie redukcji szkód (dla osób ciężko uzależnionych, które wielokrotnie podejmowały się prób leczenia i całkowitej abstynencji, wciąż wracają do placówek leczenia, są „chronicznie” uzależnieni i nie potrafią/nie chcą/nie mogą utrzymać abstynencji- tutaj klient uczy się jak ograniczać zagrożenia związane z używaniem – robić to w bardziej bezpiecznych warunkach, pić/ brać mniej szkodliwie). Wiele osób decyduje się na abstynencję, bo tak często jest łatwiej – jak ktoś zaczyna brać, pić, trudno jest mu przestać, lepiej więc nie zaczynać. Decyzja pozostaje jednak po stronie klienta, a w terapii można przyglądać się jej plusom, minusom, a także ją modyfikować.

W terapii uzależnień wyróżnić możemy kilka etapów leczenia, i tak:

I etap: to etap budowania motywacji do zmian w życiu klienta – dominować tu będą rozważania, dylematy, wątpliwości. Terapeuta podkreśla powody klienta do zmiany. Faza ta kończy się zrozumieniem zysków i strat związanych z zażywaniem/piciem.

II etap: na tym etapie klient postanawia, zobowiązuje się do zmiany. Podejmuje decyzje, wspólnie z terapeutą ustala cele, plany.

III etap: to działanie – klient wprowadza zmiany w swoim życiu – podejmuje konkretne kroki w celu ograniczenia/zaprzestania używania substancji. Postępy, trudności omawiane są na sesji wspólnie z terapeutą. Terapeuta pokazuje klientowi jak radzić sobie z głodem substancji, omawiane są indywidualne “wyzwalacze” (sytuacje, emocje, które mogą wyzwalać chęć zażycia/napicia się), klient nabywa umiejętności radzenia sobie w sytuacjach ryzykownych, które mogą powodować chęć powrotu do zażywania. W niektórych podejściach do leczenia uzależnień, dopiero gdy sytuacja z zażywaniem jest ustabilizowana, sięga się głębiej – do przyczyn zażywania, funkcji substancji i często do cierpienia, które substancja „przykrywa”, do przeżytych przez klienta traum, które doprowadziły do rozwoju uzależnienia. Niektórzy terapeuci pracują jednocześnie nad używaniem i rozumieniem uzależnienia.

IV faza: podtrzymywanie zmian, wparcie, utrwalanie tego, co zostało zrobione. Zakończenie.

V faza: nawroty. W terapii uzależnień zdarzają się nawroty – powroty do destrukcyjnego zażywania substancji. W takim przypadku, klienci często powracają na terapię i wtedy szczegółowo omawia się sytuacje, które doprowadziły do utraty kontroli.

RELACJA KLIENT – TERAPEUTA

Podstawą w terapii uzależnień pozostaje dobra relacja terapeutyczna – wg Carla Rogersa (1959) terapeuta, który sprzyja zmianom swoich klientów to taki, który jest bezwarunkowo akceptujący, empatyczny i autentyczny. Blisko mi do powiedzenia, że terapia to spotkanie dwóch osób.

Co dla mnie ważne, obecnie odchodzi się od stygmatyzujących osobę w terapii określeń – alkoholik, narkoman. W zamian mówi się o osobie z uzależnieniem od substancji psychoaktywnej. Większą wagę przykuwa się do funkcji substancji i jak radzić sobie inaczej, bez niej, niż do tego, by klient za wszelką cenę powiedział o sobie – jestem alkoholikiem, narkomanem. Choć rozumiem to tak – niektórym przyjęcie takiej „tożsamości” faktycznie pomoże, zaakceptowanie bezsilności wobec substancji może być korzystne – nie trzeba się już z nią siłować, po prostu wiem, że ona zawsze wygrywa i nie muszę już nic udowadniać. Nie wszyscy natomiast muszą, bo tak chce terapeuta. Obecnie promuje się u klientów autonomię i rozwija poczucie własnej skuteczności – tylko tak klient ma szansę, by urzeczywistnić zmianę. Bardzo ważna jest wspomniana wcześniej relacja terapeutyczna – terapeuta ma wspierać, dawać nadzieję, motywować, darzyć pacjenta szacunkiem, a nie boleśnie konfrontować i prezentować postawę wszechwiedzącego eksperta. Owszem, czasem konfrontacja jest potrzebna, natomiast ważne jest w jakiej atmosferze zostanie przeprowadzona i z jak wcześniej zbudowaną relacją.

KIEDY ZGŁOSIĆ SIĘ DO TERAPEUTY?

Problemy spowodowane zażywaniem alkoholu, czy narkotyków mogą być zupełnie indywidualną kwestią. Komuś może rozpadnie się rodzina, ktoś straci pracę, a ktoś inny będzie piął się po szczeblach kariery i mieszkając w willi z zadbanym ogrodem pił wieczorami pół butelki whisky. Obecnie do gabinetów terapeutów uzależnień trafia sporo osób, które pozornie świetnie radzą sobie w życiu. Substancja pełni często funkcję regulatora emocji – jest np. sposobem na rozładowanie napięcia. Może to być co weekendowe spotkanie z kokainą na imprezie lub wypijanie codziennie kieliszek wina – niezależnie od okoliczności. Warto odpowiedzieć sobie na pytanie – jak radzę sobie z nieprzyjemnymi emocjami, np. stresem, lękiem, złością? Czy kiedyś było inaczej? Może były alternatywy, a od kiedy jest substancja – już ich nie mam? A może ktoś z bliskich zwraca mi uwagę, że tracę kontrolę, czy za dużo zażywam?

Nad tymi pytaniami możemy też zastanowić się wspólnie – w gabinecie. Serdecznie zapraszam.

Antonina Porębska – psycholożka, terapeutka uzależnień na końcowym etapie certyfikacji, psychoterapeutka poznawczo-behawioralna w trakcie szkolenia, trenerka profilaktycznych programów uzależnień. Na co dzień pracuje w Poradni Monar i gabinecie prywatnym Centrum Słowo.

Literatura/inspiracje:

Morrison James: DSM-5 Bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2016.
Miller William, Forcehimes Alyssa, Zweben Allen: Terapia uzależnień. Podręcznik dla profesjonalistów., Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2014.
Rowicka Magdalena: Uzależnienia behawioralne. Profilaktyka i terapia. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, 2015.
Samochowiec A., Chęć M., Kołodziej Ł., Samochowiec J.: Zaburzenia używania alkoholu: czy nowe kryteria diagnostyczne implikują zmianę strategii terapeutycznych? Alkoholism and Drug Addiction, str. 55-63, 2015.
Terapia Osób Uzależnionych i Ich Bliskich: Tekst Anny Bakuły, str. 12-14, nr 1/2021
Wysokie Obcasy. Psychologia uzależnienia: Rozmowa Agnieszki Jucewicz z Bożeną Maciek- Haściłło, str. 40-45, luty 2020.